Chaque individu assuré social en France bénéficie d’une couverture maladie appelée assurance maladie régie par la sécurité sociale. En effet, cette couverture garantit des remboursements partiels et fonctionne sur la base d’un taux de remboursement appliqué sur les frais médicaux et cela seulement en fonction des actes médicaux.
La complémentaire santé : garanties et non garanties
Aussi appelée mutuelle santé, la complémentaire santé est une couverture santé facultative mais toutefois recommandée à tous. Car elle garantit des remboursements complémentaires à ceux de l’assurance maladie. En fonction des taux de remboursement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire, votre complémentaire santé, en fonction des options de garantie et du niveau d’indemnisation sera chargée de vous rembourser partiellement ou totalement les frais restants à votre charge. La valeur de ce taux de remboursement de la mutuelle santé est généralement fonction de la formule de couverture choisie.
Pour commencer, la complémentaire santé permet de prendre en charge le remboursement de ce que l’on appelle le ticket modérateur. En effet, ce ticket modérateur est la différence de tarif de convention et le montant réellement remboursé par l’assurance maladie. La mutuelle ou complémentaire santé peut en plus du ticket modérateur, prendre en charge partiellement ou totalement les frais médicaux qui ne sont pas obligatoirement remboursés par la sécurité sociale. Entre autres ces frais sont :
- les forfaits hospitaliers (hospitalisations de plus de 24 heures) ;
- quelques actes médicaux non remboursés, tels que les vaccins par exemple ;
- les dépassements d’honoraires chez certains médecins.
Attention : la majorité des complémentaires santé ne prenne pas en charge la participation forfaitaire obligatoire, d’une valeur de 1 euro appliquée à chaque patient, pour toute consultation faîte chez un médecin et laissé à sa charge. Mais aussi, les soins paramédicaux, transports sanitaires et même la franchise médicale. Pour choisir une bonne mutuelle santé, n’hésitez pas à comparer les remboursements de différentes mutuelles.
Les différentes bases de remboursement avec la complémentaire santé
Les taux de remboursements dans des contrats de complémentaire santé sont généralement exprimés en pourcentage du tarif de convention de la sécurité sociale ou en forfait (montant en euro) et vont dépendre du type d’actes médicaux.
Vous pouvez trouver des formules avec différents niveaux de garanties offrant ainsi :
- un remboursement à partir de 100% du tarif conventionnel : c’est le contrat de base, c’est-à-dire qu’il prend en charge 100% du montant de base remboursé par l’assurance maladie, voire seulement le tarif du ticket modérateur. Donc les dépassements d’honoraires restent aux soins de l’assuré ;
- un remboursement allant de 150% à 200% voire même 300% du tarif conventionnel : cela signifie que même les dépassement d’honoraires peuvent être pris en charge (selon les termes du contrat) car vous vous faîtes remboursé jusqu’à 3 fois le tarif conventionnel ;
- un remboursement au forfait euros : la mutuelle ou la complémentaire vous rembourse simplement le tarif indiqué, sans tenir compte du remboursement de l’assurance maladie. C’est généralement le cas pour les soins n’étant pas remboursés par la sécurité sociale.
Attention : il existe des soins de santé avec un faible niveau de remboursement par la sécurité sociale, on cite les soins d’orthodontie et dentaires, les frais d’optique, les soins de médecines douces ou même les frais d’hospitalisation. C’est pourquoi il vous faut, une bonne couverture mutuelle.